古洁若教授解惑：痛风诊治中的那些“傻傻分不清”

2016-04-20 医学界风湿免疫频道 医学界风湿免疫频道

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痛风及高尿酸血症的危害日益加剧，已被称为继“三高”之后的“第四高”。临床上，对于其的诊疗有何容易混淆的观念？中山大学附属第三医院风湿免疫科古洁若教授为您来解惑。作者：中山大学附属第三医院 古洁若来源：医学界风湿免疫频道1.尿酸高就是痛风吗？为什么尿酸不高也照样痛风发作？痛风与尿酸升高不能等同，即尿酸升高不一定是痛风，尿酸不高也不能排除痛风。例如，部分无症状的血尿酸升高患者，随访多年无痛风发作，这部分患者尿酸超标不太明显，或者有时高，有时又恢复正常，无法及时被检测到。部分痛风患者尿酸检测值不高，可能与化验的是总尿酸（包括结合型和游离型）有关，若总尿酸正常，但其中游离型尿酸增高也会诱发痛风。同样可能的原因是，尿酸水平本身就有波动，受到多种食物、药物、运动等影响。另有一种可能是，疼痛发作时人体分泌肾上腺皮质激素，可促进尿酸排泄，可能导致尿酸不增高。2.“管住嘴”就能管住痛风吗？众所周知，痛风与饮食关系密切。临床医生常会被患者问及的一个问题是--“我吃喝都已经比和尚还讲究，怎么还发痛风？”事实上，痛风和高尿酸是人体嘌呤代谢异常的结果。普通饮食状态下，饮食仅贡献了体内尿酸的20%~30%。相当数量患者由于存在基因缺陷，导致体内产生过量尿酸，而肾脏又不能及时排出尿酸，引起尿酸升高。对于这些患者，发生痛风不能完全归咎于饮食，同样，治疗痛风及高尿酸血症，仅依靠“管住嘴”是不够的，还需配合药物治疗，在减少人体尿酸形成的同时，提升肾脏排泄尿酸的能力。在合理的饮食和药物治疗双管齐下后，痛风及高尿酸血症是完全可以控制的。3.尿酸正常后就不需要长期服药了吗？血尿酸的正常值是420 umol/L，但痛风的治疗目标不是为了让尿酸处于正常范围，更重要的是改变体内尿酸水平以溶解尿酸结晶，从而减少痛风急性发作次数及相关伴发症。因此，临床医生应建议患者长期服用降尿酸药物，尤其对于已有肾脏功能受损的患者。在服药依从性上，许多患者的认识非常欠缺，他们往往在服用降尿酸药物后，仅因一次尿酸值检测正常就立即停药，并不再进行随访。事实上，定期监测尿酸值非常重要，在严格控制饮食的情况下，尿酸不能持续平稳达到治疗目标时，应坚持服药。现行国内外共识和指南都指出：对高尿酸血症合并心脑血管危险因素和心脑血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，并把男性血尿酸>420 umol/L和女性血尿酸>360 umol/L作为干预治疗起点，使血尿酸长期控制在<360 umol/L，以减少高尿酸血症带来的并发症。对有痛风石性痛风进一步要求尿酸要控制在<300 umol/L。4.痛风治疗药物众多，该如何选择？痛风急性发作期患者如何处理？可选择消炎止痛药，即非甾体类抗炎药进行治疗。此类药物通过抑制环氧合酶来达到缓解症状的作用。若患者对非甾类抗炎药有禁忌，可改用其他镇痛药，如秋水仙碱和糖皮质激素。不建议在痛风急性发作期进行热敷，因为热敷会加重局部肿胀及疼痛，而用冷敷可以收缩血管，减轻疼痛。同时可加用硫酸镁湿敷，镁离子可抑制中枢兴奋，减少疼痛。此外，还应嘱患者抬高患肢，多休息、避免负重。降尿酸药物如何选择？目前的降尿酸药物可分为3种，包括促进尿酸排泄药物如苯溴马隆，抑制尿酸合成药物如别嘌醇和非布司他，以及人工合成的尿酸酶如聚乙二醇重组尿酸酶。临床医生应根据不同情况选择不同药物。对于肾脏功能良好，无尿路结石和痛风石的患者，可选择苯溴马隆。对于肾脏功能受损，有大量痛风石的患者，应选择别嘌醇或非布司他。对于难治性痛风患者，上述药物均应从小剂量给药开始，逐步增加剂量，每隔一段时间重复化验尿酸值，直到尿酸值降低到300~360 umol/L以内。古洁若教授简介：古洁若，教授、主任医师、博士生导师。中山大学附属第三医院风湿免疫科主任、中山大学首届名医。毕业于中山医科大学医疗系，曾在美国加州大学洛杉矶分校医学院风湿病中心进行博士后研究和担任美国NIH研究员。现为国务院政府特殊津贴专家，国家杰出青年基金获得者，曾获卫生部科教司“教书育人，管理育人，服务育人先进个人荣誉奖”等。从事风湿免疫性疾病临床与基础研究33年来，对各种疑难风湿免疫病诊治有丰富经验。尤其近年来在脊柱关节炎和强直性脊柱炎的临床和基础研究方面主持多项国家级和卫生部临床学科重点项目等，发表了相关的系列SCI论文和出版专著多本。已培养博士后、博士生和硕士生59人。