别嘌醇真的很“毒”吗？

原创 2016-06-18 余金泉医生 DrYuJQ科普号

余医生除了出风湿免疫门诊，还出狼疮专病门诊和痛风门诊。大家都说，余医生对狼疮的病人更有爱。真的么？好像还真有那么回事。为什么？因为余医生蝶友会的蝶友都很听话，依从性非常好。而痛风门诊的病人常常喜欢自己减药、停药，依从性不好，不听话，让医生头疼。为什么不听话？因为，他们都觉得，治疗痛风的药物，都太毒了！

上一期帮“秋水仙碱”正名了。这一期，带大家科学认识别嘌醇。

说起“别嘌醇”，很多病人就摇头，这个药太毒了，我不用。再问，这个药怎么毒啊？又说不出个所以然来。

首先，我们了解一下，这个药是干嘛用的。

CFDA说明书适应症

1.用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多者，也用于伴有肾功能不全的高尿酸血症。

2.用于痛风反复发作或慢性痛风。

3.用于痛风石。

4.用于尿酸性肾结石和(或)尿酸性肾病。

使用剂量

uptodate上面是这样说的：

初始剂量一次50mg，一日1-2次，一周可递增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，每2周测血液和尿液的尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量；如测定值仍高，可再增加剂量。最大日剂量为600mg。

Medscape上面是这样说的：

Gout（痛风）

Mild（轻度）：100mg/day PO initially; increased weekly to 200-300mg/day（起始剂量100mg/天口服，每周递增至200-300mg/天）

Moderate to severe（中重度）：100mg/day PO initially; increased weekly to 400-600mg/day（起始剂量100mg/天口服，每周递增至400-600mg/天）

Minimum PO dosage：100-200mg/day（最小口服有效剂量100-200mg/天）

Maximum PO dosage：800mg/day（每日最大剂量800mg）

看到这里，聪明的读者就知道了，别嘌醇这个药一般我们从100mg/天开始用，逐渐加量到有效剂量治疗。每日最大用量不超过600/800mg。我不知道国内其他同行怎么看这个最大用量，反正余医生是不敢使用超过600mg/天的，又不是没有可以替代的其他药物，咱不冒这个药物超量的风险，对吧。

说回别嘌醇的副作用，别嘌醇常见的副作用有哪些，多大概率？过敏/皮疹 1.5%；恶心 1.3%；肝肾功能损害 1.2%；呕吐 1.2%。老百姓说很毒，其实更多的是担心对肝肾功能的损害。其实，对于肝肾功能损害，余医生倒不是很担心，因为使用别嘌醇期间，我们会定期检测肝肾功能，其实用药也是小剂量起始逐渐加量的，所以，肝肾功能副作用方面是相对安全，可控的。

但是，提到别嘌醇这个药，其实很多医生是会怕的。怕什么？这一点，老百姓倒是可能没有听说过了。上文说了，使用别嘌醇，有1.5%皮疹过敏的机会。其中，有严重过敏的情况，我们叫Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性皮肤坏死症（TEN），使用别嘌醇，这种严重情况发生的概率是0.1%~0.4%。SJS/TEN是什么鬼？SJS/TEN是公认的最为严重的皮肤系统不良反应，主要引起皮肤剥脱和粘膜的破坏，还会累及到器官系统。发生率低，死亡率高，SJS的死亡率约为1%~5%，而TEN的死亡率则高达20%~30%。由于这一严重皮肤不良反应，影响到医生对别嘌醇的用药决策，也增加了临床使用的风险。

说到这里，聪明的读者就恍然大悟了，医生“怕”别嘌醇，原来不是担心它的肝肾功能损害，是担心这个高致死性的SJS/TEN的发生啊！

有些病人问，我以前吃过别嘌醇，是不是就没有这个风险了？非也非也。SJS/TEN是别嘌醇诱发的delayed-type immune-mediated reaction（延迟性免疫介导反应），就是说，并不是你一吃就过敏的，我们有见过连续用药1-2个月以后甚至半年左右才发生的SJS/TEN。

那么，对这个副作用，我们就束手无措了么？也不是。人类的进步在于会使用工具。现在，已经证实了，别嘌醇SJS/TEN副作用的发生，与一个叫

HLA-B*5801的基因有关。所以，如果你在港大医院就诊，根据你的情况，如果余医生决定要给你用别嘌醇降尿酸，会给你先进行一个HLA-B*5801的基因检查，如果你属于低风险的，用，如果你属于高风险的，不好意思，咱选别的药。这里还要啰嗦一句，HLA-B*5801的检测也不是绝对的，基因检测低风险，并不代表就一定没有这个风险，只是概率就大大降低了。

最后，小结。别嘌醇其实是一个经典有效的降尿酸药物，临床使用受限主要由于副作用，而最让人担心的副作用，是SJS/TEN的风险。其实，这个风险是可以提前监测的，那就是用药前行HLA-B*5801基因检测。别嘌醇的优势在于经济实惠，如果你属于低风险人群，可以使用这个药的。但是，如果你说咱经济无忧，想用副作用小一点的药，有没有？也是有的。科普任重道远，且听以后继续分享。