痛风降尿酸治疗，谁主沉浮？

原创 2016-03-23 余金泉主治医师 DrYuJQ科普号

作者：香港大学深圳医院风湿免疫科 余金泉主治医师

余医生前段时间撰文《痛风发病及诊治的昨天、今天和明天》，经医学界风湿免疫频道、内分泌频道等多个公众号转载，反响热烈，累计阅读量超过6万，很多读者及同行留言表示意犹未尽，希望能进一步介绍痛风降尿酸治疗，特撰此文，感谢大家的支持。

如前文所述，痛风从何处来？痛风的发病，归根结底是由于尿酸盐结晶的沉积，因此，我们说，急性期抗炎治疗（老百姓理解的止痛治疗）只是治标，而更进一步治本的治疗应该立足于降尿酸治疗。痛风可不可以治愈？这个话题恐怕不但患者说不清楚，很多医生也不敢断言。但是，余医生要告诉您，痛风是可以治愈的，痛风也是风湿免疫科疾病里，为数不多可以治“断根”的疾病。而这一切，有赖于我们把关节腔内这些绿色的尿酸盐结晶溶解，当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后，我们坚持使血尿酸水平持续保持在360umol/L以下不产生新的结晶，那么，此时痛风就被我们治愈了。一定记住一句话，痛风存在是因为高尿酸血症，没有高尿酸血症，就没有痛风！

什么样的痛风需要药物降尿酸治疗？

对于高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的指征，其实风湿免疫学界与内分泌学界历来存在争议，意见不统一。参照美国ACR2012痛风管理指南及2014ACR与EULAR联合发布的多国痛风治疗推荐以及中国高尿酸血症管理指南，结合笔者经验，总结痛风药物降尿酸治疗的指征如下：

1）痛风性关节炎每年急性发作≥2次，需要药物降尿酸治疗。

2）伴痛风石形成的痛风慢性关节炎期患者。

3）痛风合并泌尿系尿酸盐结石，或痛风合并痛风性肾病。

4）有心血管危险因素或合并症但无痛风发作，血尿酸水平高达480umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

5）无痛风发作且无心血管危险因素或合并症，血尿酸水平高达540umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

降尿酸治疗的目标：

1）对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者，降尿酸治疗的目标为300umol/L；

2）对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者，降尿酸治疗的目标为360umol/L。

降尿酸治疗药物，谁主沉浮？

那么，确定患者存在降尿酸治疗指征后，应该选择何种药物进行治疗？ACR指南及多国治疗推荐中，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可以联合用药。而中国和日本的指南则推荐抑制生成及促尿酸排泄药（丙磺舒或苯溴马隆）均是一线用药。下面具体介绍临床常用的几个降尿酸治疗药物。

别嘌醇

别嘌醇是最经典的降尿酸治疗药物，经济实惠，作用效果确切，剂量可调控，根据个体耐受性，从100mg/D到600mg/D调整药物用量。

但是，该药存在一定的肝肾功能损害的风险，然而，这并不是我们所担心的，只要规律监测，别嘌醇所致的肝肾功能损害属于可控范围。我们更为担心的，是别嘌醇的严重过敏现象，约2%的人对别嘌醇过敏，其中1%属于严重过敏，严重者可出现Stevens-Johnson综合征，甚至威胁生命。然而，得益于医学的发展，现在欧美、香港及我院，均要求使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因，预期判断患者用药可能出现的风险，大大提高了用药的安全性。

非布司他

非布司他是近年来新面世的药物，其降尿酸作用之强大，同行们都应该已经了解，可以实现快速达标，并且相比别嘌醇，肝肾功能损害风险更低，过敏现象罕见。以上种种优点，换来的就是“经济副作用”，一般情况40mg/D用药，每个月需640rmb左右。但是对于经济条件好的病人，可以优先选择此药。余医生所在医院痛风门诊，向病人耐心解释降尿酸治疗可以选择的药物及优缺点，大部分病人还是愿意选择使用非布司他的。笔者经验，对于大部分的中国人群（深圳人群），非布司他40mg/D用药即可实现达标，仅有少部分约2-3%患者需加量至80mg/D，而需要加量的患者，往往加量以后降尿酸治疗效果也并不理想。

苯溴马隆

苯溴马隆的降尿酸治疗作用力度其实一点也并不逊色，尤其中国人群中，部分患者起病是由于尿酸排出的减少，对这部分患者，使用苯溴马隆效果相当好。苯溴马隆50mg-100mg/D一般即可取得较好的降尿酸治疗作用，达标后缓慢减量，多数病人可减量至25-50mg/D维持。

然而，使用该药后尿液中尿酸浓度高，尿酸盐结晶可能损伤肾小管或形成泌尿系结石。因此对于本身就存在泌尿系结石的患者，应避免使用此药。而对于另外一部分，以尿酸生成增多为起病原因的患者，则使用该药效果可能欠佳。

降尿酸治疗同时预防性抗炎

如前面姐妹篇文章所提到的，开始降尿酸治疗后，尿酸急剧下降的时候，也会诱发急性发作。因此，目前国际指南推荐，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎（如有禁忌，也可以选择NSAID或激素），这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作，大大减少患者的痛苦，提高幸福感从而提高依从性。秋水仙碱预防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性较高，预防性抗炎应维持至降尿酸达标后3-6个月方停药。

降尿酸治疗药物疗程？

那么，降尿酸治疗药物应使用多久？这是门诊患者最为关心的话题。按照国际指南，降尿酸治疗不应停药，应长期维持。而笔者经验，经过积极降尿酸治疗持续达标1年左右时间后（视乎病人病情及病程有所不同），大部分病人可减量到最小剂量维持用药；事实上，有部分病人最后停药后靠运动饮食等生活方式干预也可维持在较好的血尿酸水平（仅部分病人）；而有少数病人，减药尿酸就反弹，这部分病人则需要长期治疗剂量维持。